نموذج 65 تعويض فواتير الأسنان فقط: كيف أعبيه وين أرفعه؟

التفاصيل

• علاج الأسنان معاملة منفصلة عن الفواتير الطبية. رسمي · sites.moe.gov.sa
• التقويم وزراعة الأسنان وتبييض الأسنان وأي تجميل للأسنان أو الفك ما تتعوض. رسمي · object.moe.gov.sa

كيف تعبيه

1. 1نزّل النموذج واطبعه، أو عبّه على الكمبيوتر. لو صعب عليك تعبئته، استخدم النموذج البديل رقم 65ب.
2. 2البيانات الأساسية: الاسم بالعربي، ورقم السجل المدني، وجهة الابتعاث، ورقم الهاتف.
3. 3تفاصيل الفواتير، بحد أقصى خمس فواتير في الطلب: رقم كل فاتورة، وتاريخها، ونوع العلاج، وقيمتها.
4. 4الإقرار: وقّع وأرّخ.