نموذج إعادة النظر في تعويض الفواتير الطبية: كيف أعبيه؟
آخر مراجعة
نموذج تطلب فيه الملحقية تراجع تعويض فاتورة علاج رُفضت أو خُفّض مبلغها. الشروط العامة في كيف أطلب تعويض فواتير العلاج والأسنان.
التفاصيل
- الفاتورة ما يزيد تاريخها عن 3 شهور، ولا تكون تحت خطة علاجية مغطاة بضمان صحي من الملحقية. رسمي · sites.moe.gov.sa
- الاستمارة نفسها عنوانها "طلب تعويض عن فواتير طبية"، والصفحة الرسمية تسميها "طلب إعادة النظر في تعويض الفواتير الطبية"، وهي نفس الملف. فيها بند للحالة اللي يُرفض فيها التعويض: ترفق كشف شركة التأمين اللي يوضح المبالغ المعوّضة. رسمي · object.moe.gov.sa
- في سفير
- سفير 2 (غير مؤكد من النموذج نفسه، اسأل الملحقية لو ما انحسم)
- مين يحتاجه
- المبتعث اللي رُفض تعويض فاتورته علاج أو خُفّض، ويبي الملحقية تراجعه
- لغة النموذج
- عربي وإنجليزي
كيف تعبيه
- 1نزّل النموذج واطبعه، واكتب اسمك بالعربي والإنجليزي، ورقم السجل المدني، وجهة الابتعاث، وبيانات التواصل.
- 2وقّع على تفويض الملحقية للتواصل مع العيادة أو المركز الطبي، واكتب تاريخ الميلاد.
- 3في جدول الفواتير (حتى خمس فواتير): اكتب لكل فاتورة اسم المريض، ورقمها، وتاريخها، وتفاصيل العلاج، وقيمتها، والمبلغ اللي تطلب إعادة النظر فيه.
- 4وقّع الإقرار بصحة المعلومات.
المرفقات
- صور الفواتير اللي توضح العلاج والمبلغ والتاريخ
- إيصال الدفع لكل فاتورة (EFTPOS)، أو كشف حساب يثبت الدفع
المصادر الرسمية (3)
شفت معلومة غلط أو قديمة؟